投稿者: あい里-指定介護事業所

初心者ちゃん

ところで、「ケアプラン」とは何でしょうか？

ケアマネ小俣

ケアプランとは、利用者や家族の状況・環境をヒアリングし、どんな介護サービスを提供するべきか、またその目標と内容をまとめた計画書のことを言います。介護保険は健康保険と違っていつでも使えるわけではなく、ケアプランをもとに提供された介護サービスのみに保険給付がされるんです。

要支援の認定を受けたら地域包括支援センターで、要介護認定を受けたら居宅介護支援事業者からケアマネージャーを選び、ケアプランを作成します。

本人や家族から状況や希望をヒアリングし、ケアマネージャーがケアプランの原案をつくります。本人・家族を含めた関係者が集まり、原案をもとにして具体的な内容や介護の目指す方向性等を確認しあうのが、「サービス担当者会議」です。このような検討を重ねて、ケアプランが決定します。

特に「モニタリング」は重要です。月１回以上、ケアマネージャーがご本人のもとを訪問して健康状態や生活状況などを確認し、受けているサービスがご本人の状況にあっているのか、生活の目標達成に結びつくかを調査しています。サービス開始後に気づく課題等もあったり、要介護度が変わった場合やご家族の状況に変化が起こった時など、その都度アセスメントからケアプランを作成し直し、常に適切な介護サービスが受けられるよう改善していきます。

初心者ちゃん

ケアプラン作成時に、ケアマネさんに伝えておいた方がいいことってありますか？

ケアマネ小俣

ケアプランの作成は、どのような暮らしを目標として、そのためにどんな介護支援をしていくかを考えることなので、「本人の状態や希望」「本人と家族がこまっていること」「予算（どのくらい介護費用を捻出できるか）」「家族と本人の生活パターン」この4点は必ずお伺いしています

初心者ちゃん

うーん、、、理想の生活や状況をちゃんとケアマネさんに伝えられるか不安だなあ。ケアプランって、自分で作ることも可能なのでしょうか？

ケアマネ小俣

可能ですよ！「セルフケアプラン（セルフプラン）」と呼ばれています。ですが、通常ケアマネが行う介護保険サービス事業所の選定や利用手続き、毎月の利用報告なども自分で行わなければならないことに加え、専門的な知識や各関係者とのやり取りが必要となるため、自分で作成される方は非常に少ないです…

ケアプランの作成は、ご本人や家族の皆様が頑張りすぎず、持続可能な自立生活の実現を目指して作成することが大切です。ご本人の希望に合うケアプランを作成するためには、ケアマネージャーにご本人の意思や希望をはっきり伝え、コミュニケーションをしっかりととることを心掛けましょう！

上野原市の担当窓口は、市役所の庁舎ではなく、「上野原市総合福祉センターふじみ」内にあります。市役所からは車で3分の距離です。

初心者ちゃん

我が家の場合は私が申請に行けるけど、もしもお願いできる人が周りにいない時はどうするのでしょうか？

ケアマネ

そのような場合は、病院からケアマネージャーに代行依頼の電話がかかってくることがありますね。基本は本人かご家族の方が申請をすることになっていますが、ケアマネージャーは代行可能なんです。

申請書に記入をしますが、申請書以外にも必要なものがあります。

・介護保険被保険者症（65歳の誕生日が近くなると市町村から送付されるもの）

・身分証と印鑑

・マイナンバーがわかるもの

【代理申請の場合は上記の持ち物に追加】

・委任状など、代理権の確認ができるもの

・代理人の身分証と印鑑

ケアマネ

必要なものは各市区町村によって異なるので、事前に確認していきましょう！

申請が受理されると、市町村から委託された認定調査員が自宅を訪問し、申請者本人と直接会って聞き取り調査を行います。

ケアマネ

私たちケアマネージャーも認定調査員としてお伺いしています

申請者本人からヒアリングをし、マークシート式の認定調査票に記録をしていきます。

認定調査票には約70個もの確認項目があり、主に「日常生活能力」と「認知能力」が確認されます。時間としては20～30分ほどで終わることも多いですが、長くて1時間ほどかかる場合もあります。

初心者ちゃん

この調査票には本人がすべて答えるのでしょうか？

ケアマネ

基本的には本人に答えていただいています。身体機能のチェックとして、実際に動いてもらうこともありますよ！

訪問調査の際には、家族の方も同席することをお勧めします。質問事項にないことでも、日常生活を送るうえで困っていることは遠慮せずに調査員に伝えるようにしましょう。

ケアマネ

日常動作について、できるかできないかを聞かれますが、本人が見栄をはって、できないのにできると答えてしまう方もいらっしゃいます。そのような場合には、メモにこっそり書いて、帰り際に調査員に渡すのも手です。

独居の方の場合は自宅での生活を自分でなんとかするしかないため、一応「できている」状態である場合が多く、介護度が上がりにくくなってしまっています。「１人だから何とかなっている＝介助されていない」として記録されてしまう場合があるので、調査員はおかれている状況（独居）と特記事項（本来であれば入浴介助をしているのが適切）など、詳しく調査員が記入していきます。

認定調査には「主治医の意見書」も必要

認定調査と並行して、介護度をつけるために主治医からの意見書の作成をしてもらいます。
要介護認定の申請書に主治医を記載する箇所があるため、ここに記載した医師に市町村から依頼がされます。主治医が依頼を受けてそのまま市町村に提出するものなので、本人や家族にはその内容は知らされません。そのため、介護申請の前後には必ず主治医を受診し、生活で困っていることなどを伝えておくといいかもしれません。

主治医の意見書は、下記の内容で構成されています。

・傷病に関する意見

・特別な医療が必要かどうか

・心身の状態に関する意見

・特記すべき事項

・生活機能とサービスに関する意見

初心者ちゃん

もしも主治医がいない場合、主治医の意見書は書いてもらえないのでしょうか？

ケアマネ

上野原市の場合だと、申請時に紹介してもらえる指定の病院で診察を受け、その先生に意見書を書いてもらうことになりますね

認定が届くまで

ケアマネ

ここまでで申請は完了です！上野原では申請から結果が届くまで、約1か月半くらいかかるかな。

要介護認定は、下記の2つのステップで行われます。決定の基準は全国統一です。

1次判定（中間結果）
訪問調査員がチェックした認定調査票の結果をもとに、コンピュータが自動的に要介護度を振り分けます。この段階はまだ中間結果で、変更になることもあります。 ※上野原市の場合、ここでケアマネには通知がいく

2次判定（最終結果）
保険・医療・福祉の専門家が5人程度集まって、介護認定審査会が開かれます。介護認定審査会とは、1次判定の結果と主治医の意見書を参考にして総合的に協議する場です。 ここで、介護にどれだけ時間や手間がかけられているかを基準に考えて「要介護度」が決定されます。

ケアマネ

結果通知と一緒に「介護保険被保険者証」が同封されてきます。これは。ケアプランを立てる際やデイサービス等で実際にサービスを利用する時に必要になるものです。大切に保管してくださいね！

要介護認定には「更新」もあります

初心者ちゃん

最初についた介護度はずっと変わらないのでしょうか？

ケアマネ

もちろん、更新もありますよ！更新の時も最初の要介護認定と同じように、認定調査員の訪問や主治医の意見書が必要など、認定の流れは変わりません。

要介護認定には有効期間があります。
厚生労働省では、要介護認定の有効期間を原則6ヵ月と定めていますが、市町村の判断によって3～48ヵ月（4年間）の間で設定することが可能になっているため、地域によって更新の期限は異なります。

上野原市では、介護保険を新規申請した人の場合は1年、その後の更新は更新前と同じ要介護度だった場合は2年、異なる要介護度だった場合は1年が有効期限です。

ケアマネ

介護サービス介護認定は自動的に更新されません。有効期間が過ぎても更新の申請を行わないと、認定の効力はなくなり、サービスの費用も保険の対象外となってしまうため注意しましょう！

※要介護認定の更新期限を切らしてしまうと、再度新規から申請する必要があります

もしも判定に納得がいかない場合は？

初心者ちゃん

もしも要介護度に納得がいかない場合は変更してもらえるのでしょうか？また、高齢者の場合何かが原因で急に介護度が落ちちゃうことも考えられますよね。

ケアマネ

「ついた要介護度に不服がある場合」と「区分変更を希望する場合」には要介護認定の再申請が可能です。

	不服申し立て	区分変更
概要	介護認定が正しく行われたか調査し、不当と認められた場合は介護認定をやり直す	介護認定自体を見直す。見直しの結果、要介護度が上がることも下がることもある
どんな時に利用するか	要介護認定の結果に不服がある時	心身状態が大きく変わった時
申請先	都道府県	市区町村
申請期限	認定結果が出てから3か月以内	特になし
審査内容	要介護認定の過程に不当な部分があったかどうか	要介護認定そのものを見直す
結果が出るまでの期間	約3か月（＋再認定）	約1～2か月

介護保険の結果に不満があり再申請の手続きをしたとしても、確実に判定結果が変わるわけではありません。

ケアマネ

どちらの手続きでも仕組みや流れが複雑です。すぐに再申請の手続きをするのではなく、まずは担当のケアマネージャーに相談してみましょう。

それぞれの特徴についてまとめると、下記のようになります。

初心者ちゃん

40歳から第2号被保険者になった方々が、65歳になると第1号被保険者に切り替わる、というイメージですね。

ケアマネ

そうですね。要注意なのが「給付対象」の項目です。第1号被保険者の方は介護認定で要支援か要介護認定が出れば給付されますが、第2号被保険者の方は特定疾病が原因で要支援か要介護の認定がされなければ給付が受けられません。

現在、給付対象となっているのは下記の16種類の疾病です。

ケアマネ

これらの疾病の中には、身体障害者手帳を取得できる可能性もあります。介護保険では適用されないサービスが利用できることもありますよ！（※併用する場合、制度上重なる部分は障害福祉サービスより介護保険の自己負担が優先して適用されます）

※下記のように、介護保険より優先される給付もあります

もし、不測の事態により介護保険を利用することとなった場合、不安に感じることが多くあるかと思います。その場合でも、地域包括支援センターや身近なケアマネージャーさんなどに気軽に相談してみましょう。ケアプランの作成など、介護を受けることになった方がどんな生活を送りたいか、希望を叶えるお手伝いをしてくれるはずですよ！

ケアマネ

お友達のお母様も、介護保険の利用やリハビリを通じて、早く良くなるといいですね。

初心者ちゃん

はい！今日学んだこと、友達にも教えてあげなきゃ！

ケアマネ

ケアマネージャーとは、別名『介護支援専門員』といい、介護サービスを利用する人の相談にのったり、適切なサービスが受けられるようにサービス事業者などとの連絡調整を行ったり、ケアプランの作成を行う人のことです。

具体的には、下記のようなお仕事をしています。

・アセスメント（利用者の状況や生活環境を把握し、課題を分析すること）をし、ケアプラン（※1）を作成する

・利用者宅を訪問してモニタリングをする（少なくとも月1回）

・適宜サービス事業者と調整し、サービス担当者会議を開く

・サービスの保険点数と利用者負担額を計算・管理して、保険給付に関する書類を市区町村に提出する

（※1）ケアプラン（介護サービス計画）：介護保険サービスを受けることになった要介護者が、理想とした生活を送れるよう、介護サービスを組み合わせた計画書のこと。介護認定を受けた後に作成します。これを支援の必要性の根拠として、介護保険サービスを利用します。

初心者ちゃん

介護保険を利用し始めると、ケアマネージャーさんにはいろいろお世話になるんですね。ケアプランの作成やその他の支援は有料なのでしょうか？

ケアマネ

ケアマネージャーの仕事は『居宅介護支援』という介護保険サービスの1種となります。ここに要する費用についてはすべて介護保険でまかなわれているので、利用者さんの自己負担はありませんよ！

利用者さんとのかかわり

ケアマネ

ケアマネージャーは、介護保険サービスの利用者をケアマネジメントすることで支援します。利用者さんやそのご家族とケアマネージャーとの付き合いは長期にわたるため、信頼関係を築くことが大切です。

最初にケアプランを作成するだけではなく、ケアマネージャーとはその後も継続的なお付き合いが続きます。

月に1回は必ずモニタリング（利用者の自宅に伺い、問題がないかを確認すること）を行い、ご家族の方や利用者本人とコミュニケーションをとります。
利用者本人が選んだサービス事業者であっても、実際に利用し始めると不安なことや困ったことが出てくるものです。問題を早期発見して改善するため、ケアマネージャーは月に1回以上のモニタリング業務をしています。

また、ケアマネージャーに介護の相談をする中で、生活の様子などをすべて話すことが躊躇われるかもしれませんが、ケアマネージャーには守秘義務があるため、利用者やそのご家族のことを外部に漏らすことはありません。

どうやってケアマネージャーを選ぶの？

初心者ちゃん

頼れるケアマネさんを選ぶには、どんな方法があるのでしょうか？

担当ケアマネージャーを決めるには、下記のような方法があります。

①お住まいの地域の地域包括支援センターで、居宅介護支援事業者のリストから選ぶ

②利用したいデイサービス等がすでにあれば、そこに併設している居宅介護支援事業者にお願いする

ケアマネ

この他にも「かかりつけ医に相談し、医療との連携が得意なケアマネージャーを教えてもらう」「実際に利用している知り合いに紹介してもらう」という、住み慣れた土地ならではのネットワークを活用する方法も有効です。

ケアマネージャーとの上手な付き合い方

ケアマネージャーが決定したら、どのように連携していけば良いのでしょうか？

①コミュニケーションをしっかりととる
利用者さん本人の状態・希望により、ケアプランも大きく変わってきます。現在の状況をしっかりと伝え、ケアマネージャーが話を聞いて意思を汲み取ってくれるのか、提案してもらったケアプランやサービスが合っているのかを検討し、不安や不満があればそれを伝え、細かいことでも連絡をとりながら関係づくりを進めていきましょう。

②希望は具体的に伝えましょう
居宅介護支援事業所で働くケアマネージャーの標準担当件数は「利用者35人に対して1人」と決められています。そのため利用者さん1人1人に割ける時間は限られ、把握することが難しくなっています。希望や要望を「なんとなく」ではなく、具体的に伝えることで、利用者さん・家族の考えをしっかりと知ってもらい、適切な介護サービスが受けられるようにしましょう。

ケアマネ

もし、選んだケアマネさんとうまくいかなかったとしても、変更可能なので大丈夫ですよ！ケアマネージャーや居宅介護支援事業者を変更しても、利用中の介護サービスはそのまま継続することができます。

初心者ちゃん

「誰を選ぶか」よりも「どう付き合うか」が重要かもしれませんね。どのケアマネージャーさんであっても、自分の希望をきちんとケアマネージャーさんに伝えるようにしてみます！

介護のプロ、ケアマネージャー

ケアマネ

「ケアマネージャー」についての理解は深まりましたか？ケアマネージャーになるには、ケアマネージャー資格の取得が必須ですが、その受験資格に「介護施設での一定期間の従事経験」が必要とされます。そのため、ケアマネージャーの方々は様々な介護保険の利用者さんを見てきた介護のプロです。少しでも困ったことがあれば、まずは相談してみましょう！ケアマネージャーさんとのコミュニケーションを深め、ベストな介護を進めていけるといいですね！

ケアマネ山崎

介護申請でつけられる介護度とは、「介護の手間」を数値化したものです。

介護認定の申請をすると、介護の必要度を判定するために、「介護度」がつけられます。

介護度を付けるためには、調査員が自宅を訪問し、認定調査を実施しますが、この際、主に下記の項目がチェックされています。

• 認知力
• 立上り
• 移動
• 入浴
• 排泄
• 食事

これらを総合的に判断し、8つの段階に分けられます。

皆さんは「介護保険」と聞くと、どんなものをイメージしますか？

「40歳になると健康保険と一緒に給与からひかれているもの」
「あれ、これっていつから使えるんだろう？」
「介護が必要になった時にどうやって使うの？」

40歳になると「第2号被保険者」となり、保険料の納付義務が発生することはご存知の方が多いと思いますが、介護保険をどんな時に、どのように使うのか、実際に家族の介護等で利用したことがある方以外には知らない方が多いのではないでしょうか？

ですが、同じような公的保険の「健康保険」とは異なり、介護保険給付を受けるには様々な手続きが事前に必要となっており、また受けられるかどうかの審査もあります。

介護保険のサービスが使えるのは以下の方です。

①65歳以上の場合

寝たきりや認知症などで、入浴、排泄、食事などの日常の生活動作について、常に介護が必要（要介護状態）と認定された方。

掃除、洗濯、買い物などの身の回りのことができないなど、日常生活に支援が必要な状態（要支援状態）と認定された方。

②40歳～64歳までの方

40歳～64歳までの方は基本的には介護保険のサービスは使えません。初老期認知症、脳血管疾患などの老化が原因とされる16種類の病気により、介護や支援が必要な状態（要介護状態、要支援状態）と認定された方のみ利用できます。

市町村から委託された認定調査員が自宅を訪問し、申請者本人と直接会い、聞き取り調査を行います。

訪問調査とは？
本人の正確な状態を探るため、申請者の身体状況、食事や入浴などの日常生活の動作の状況などの74項目について調査します。この調査の結果と主治医の意見書(※)を加味し、要介護度の認定が決められます。

※主治医の意見書
主治医意見書は、身体上又は精神上の障害の原因である疾病又は負傷の状況等について、申請者の主治医（かかりつけ医）からの意見をもらうもので、要介護度を決める際に必要な重要なものです。介護保険の申請をしたら主治医に申請したことを伝えておきましょう。主治医がいない場合は市町村が担当の医師を決めてくれます。

介護保険のサービスを利用するときは、まず、介護や支援の必要性に応じてサービスを組み合わせた「ケアプラン」を作成します。このケアプランに基づき、介護サービスを利用します。

• ケアマネジャーがケアプランを作成してくれます
• 要支援の方は地域包括支援センターがケアプランを作成します

ケアプランとは？
ケアプランとは、どのような介護サービスを、いつ、どれだけ利用するかを決める計画のことです。要介護の場合は「居宅サービス計画書」、要支援の場合は「介護予防サービス計画書」とも言います。

ケアマネージャーとは？
介護を必要とする方が介護保険サービスを受けられるように、ケアプランの作成やサービス事業者との調整を行う、介護保険に関するスペシャリストです。地域包括支援センターや、居宅介護支援事業者に所属しています。

• 要介護認定申請の援助（更新申請を含む）
• ケアプランの作成（ケアプラン作成のための相談面接、アセスメント、課題把握、ケアプラン作成、モニタリング、サービス担当者会議、サービス事業所との必要な連絡調整など）
• 給付管理業務

ケアマネージャーは、これらをはじめ、様々な援助を行う介護保険の専門職です。 ケアマネジャーは「居宅介護支援事業所」で働いていますよ！